Tentativi di misura della performance dei sistemi sanitari:
lo scenario internazionale (Oms), le health authorities britanniche (NHS) e un invito alla riflessione sul caso italiano della conferenza inaugurale del 9° Master in Epidemiologia dei Servizi Sanitari.

Man mano che aumentano le risorse per i compiti che vengono affidati ai sistemi sanitari di tutti i paesi viene spontaneo interrogarsi che cosa si ottiene dalle risorse impiegate e quale sia la migliore utilizzazione delle risorse disponibili per soddisfare le esigenze dei cittadini.

La sanità, per le sue crescenti esigenze, viene sottoposta a scrutinio con maggiore attenzione e sono in atto diversi tentativi di misurarne la performance. In verità, questa domanda ha illustri precedenti storici in quanto uno dei padri della Epidemiologia dei servizi sanitari ancora nel 1976 cercava di conoscere cosa si otteneva, in termini di salute, dai sistemi sanitari (Thomas McKeown "The role of Medicine: dream, mirage or nemesis").

Se la risposta finora non ha avuto conclusioni definitive si deve alle difficoltà che si incontrano per misurare la performance dei sistemi sanitari. La prima difficoltà da superare è quella che i sistemi sanitari sono talmente integrati nel sistema socio-politico e socio-economico di un paese da essere peculiari per quel paese e anche all'interno di uno stesso paese.

È una situazione che gli igienisti conoscono bene: di fronte a malattie tipicamente multifattoriali, un tumore ad esempio, con l'uso di tecniche epidemiologiche si deve stabilire quale fattore può assumere un valore causale, saggiarne la potenza e cercare di prevenirlo. Anzi è un noto principio epidemiologico che tanto più grandi sono le differenze territoriali o temporali tra due fenomeni tanto meglio si prestano all'indagine epidemiologica. Ed è anche una metodologia epidemiologica ricorrere ad indicatori, facili da misurare, ed associati in qualche modo ai fenomeni che si vuole conoscere.

Questo avviene anche per i sistemi sanitari. Tutti coloro che sono in qualche modo interessati ai sistemi sanitari (ricercatori, economisti, politici) sono attenti ai tentativi che vengono fatti per valutare la loro performance a livello locale, nazionale ed internazionale. Ha destato interesse, in campo internazionale, il recente Rapporto dell'Organizzazione mondiale della sanità "migliorare la performance dei sistemi sanitari" (The World Health Report 2000. Health Systems: improving performance. WHO, Geneva, 2000), che mette a confronto i risultati ottenuti dai sistemi sanitari dei 191 Paesi che costituiscono l'OMS.

"Chiarendo e quantificando gli obiettivi dei sistemi sanitari e correlandoli alle funzioni essenziali, lo schema intende aiutare gli Stati membri a misurare la propria performance, comprendere i fattori che vi contribuiscono, migliorarli per rispondere meglio ai bisogni ed alle aspettative della popolazione che servono e che rappresentano".

Secondo l'OMS, accertare se e quanto un sistema sanitario funziona (se cioè fa ciò che ci si attende da esso) obbliga a prendere in considerazione due complesse questioni. La prima è come misurare i risultati ottenuti, cioè determinare cosa si è realizzato (attainment) rispetto agli obiettivi di miglioramento della salute, risposta alle aspettative ed equità di contribuzione finanziaria.

La seconda è come confrontare i risultati ottenuti con ciò che il sistema dovrebbe essere in grado di raggiungere e cioè i migliori risultati possibili in relazione alle risorse effettivamente disponibili (performance). Il Rapporto apre nuove strade presentando, per la prima volta, un indice della performance dei sistemi sanitari nazionali nella realizzazione di tre grandi finalità: il miglioramento della salute, capacità di rispondere alle aspettative della popolazione, equa ripartizione della contribuzione finanziaria. Il primo obiettivo è in effetti secondo l'OMS duplice: ottenere il miglior livello medio di salute (goodness) e ridurre al minimo le differenze di stato di salute tra individui e tra gruppi (fairness).

Anche nel caso della capacità di rispondere alle aspettative della popolazione (responsiveness) si deve non solo ricercare il miglior livello mediamente raggiungibile ma anche ridurre al minimo le differenze tra individui e tra gruppi. Si deve poi, sempre secondo l'OMS, provvedere attraverso una equa ripartizione della contribuzione finanziaria, alla protezione finanziaria contro i costi ed i rischi della malattia.

Questi due ultimi aspetti sono da considerare i risultati non sanitari (non-health outcomes) del sistema. A livello nazionale va segnalato il tentativo di misurare la performance del servizio sanitario inglese (Appleby J, Mulligan J: How well is the NHS performing - London, King's Fund ed, 2000 - reperibile in www.kingsfund.org.uk/ehealthsystems/html) accompagnato dalla recente pubblicazione degli indicatori relativi alle 99 health authorities (paragonabili alle nostre Asl) e 275 hospital trusts (paragonabili alle nostre aziende ospedaliere) (NHS Executive: NHS performance indicators, July 2000 - reperibile in www.doh.gov.uk/nhsperformanceindicators/index.htm).

Anche se il sistema di misura prevede un gran numero di indicatori, raggruppati in 6 aree di interesse (miglioramento dello stato di salute, equità di accesso, erogazione di servizi efficaci ed appropriati, livello di efficienza, soddisfazione del paziente/cliente, risultati sanitari), si cerca di reperire - seguendo l'indirizzo dell'OMS - indicatori aggregati. Indicatori che, come tutte le medie, perdono in significatività ma guadagnano in visione complessiva dei fenomeni.

Resta da stabilire se, com'è stato innanzi detto, questi tentativi forniscono risposte esaurienti alle due fondamentali domande: quanto contribuiscono i sistemi sanitari alla salute dei cittadini - e quale sistema offre maggiori possibilità di ottenere una performance soddisfacente - Per quanto riguarda il primo punto, non c'è modo di sapere, sulla base dei soli indicatori, quanto acquisto o perdita di salute sia attribuibile ai sistemi sanitari. I confronti tra paesi, come nel caso dell'OMS, o tra unità territoriali, come nel caso del NHS, ci possono orientare più sull'efficienza che sull'efficacia dei servizi sanitari.

Altri fattori, in primis socioeconomici e socioculturali, hanno un ruolo molto più incisivo sulla salute, almeno nella attuale accezione del termine. Anche la seconda domanda non trova una soddisfacente risposta in quanto non si riesce ad identificare quale parte dei sistemi sanitari contribuisce di più alla produzione di salute. In altri termini non si riesce ancora a sapere quali risultati ottengano, in termini di salute, i medici di medicina generale, gli ospedali o i servizi sanitari di comunità. In questo poco confortante quadro si inseriscono anche i tentativi compiuti in Italia e che saranno oggetto di discussione, all'atto della inaugurazione del 9° Master in Epidemiologia dei servizi sanitari, nella apposita Tavola Rotonda: Tentativi di misura della performance dei sistemi sanitari: lo scenario internazionale (OMS), le regioni italiane (ISTAT), e le Aziende USL (progetto Prometeo), il 9 novembre 2000, ore 15, presso l'Università di Roma Tor Vergata, Facoltà di Medicina (Aula Fleming), Via di Tor Vergata 135 - Roma.