Il 23 dicembre 1978, vent'anni fa, veniva approvata la legge 833 istitutiva del Servizio sanitario nazionale. È impresa ardua, se non impossibile, elencare i cambiamenti organizzativi del Ssn avvenuti in questo ventennio, per giunta cambiamenti talmente veloci che il capitolo canonico di ogni trattato di Igiene e Sanità pubblica - dedicato all'ordinamento sanitario italiano - riusciva obsoleto al momento della stampa. Le modifiche sono state pressoché continue nel tentativo di realizzare con formule organizzative i principi contenuti nel testo di legge. Tentativo vano perché il modello welfariano ed austero (attenzione alla prevenzione più che alla cura, sistema basato sulla assistenza sanitaria primaria) ha ceduto alle pressioni dell'industria sanitaria favorevoli ad un consumismo, autonomo o provocato, di beni e servizi sanitari. Ne è derivato che, proprio come per il National Health Service anglosassone, "l'immagine pubblica [del Servizio] è di confusione, complessità e contraddizioni che si verificano perché le iniziali politiche sanitarie non sono state in grado di realizzare i propri obiettivi" (JB Richmond: 'The Health Care Mess. A bit of History'. JAMA 1995, 273, 69-71). Sarà forse la necessità di eliminare questo "mess" (= confusione e disordine) il motivo per cui la riforma dell'apparato istituzionale ha preso il nome di razionalizzazione del Ssn, e non di riordino come precedentemente riportato, per la legge delega appena approvata. Finora non erano stati messi in discussione i principi costitutivi del Ssn ispirati a quelli della Sanità pubblica degli anni '70. Sotto l'incalzare di nuovi e sconvolgenti eventi, si avverte però ora la necessità di inventare una nuova missione della futura sanità pubblica, che aspira ad un ruolo di co-decisione con altre amministrazioni sulle politiche che producono salute. La nuova sanità pubblica sposta cioè il dibattito dal presupposto di tutelare/restaurare la salute agendo sulla malattia ad un nuovo modello indirizzato alla diretta creazione/produzione di salute. Questi due aspetti - orientamento alla produzione di salute e veloci modifiche organizzative - rischiano, se non ben guidati, di sconvolgere teoria e pratica della sanità pubblica.
Gli articoli di Kickbusch e di Barro pubblicati in questo numero sostengono fortemente la necessità di un cambiamento sia di obiettivi che del modo di agire degli operatori. Ciò comporta una nuova Sanità pubblica che non si limita alle semplici funzioni classiche di controllo delle malattie e di bonifica, di regolamentazione in termini di sicurezza igienica, di controllo alimentare e di lotta all'inquinamento atmosferico, per quanto essenziali siano queste misure. La Sanità pubblica deve piuttosto divenire parte integrante, se non addirittura il motore, di un nuovo tipo di agenda per lo sviluppo e gli obiettivi di sanità pubblica vanno introdotti nelle più generali politiche economiche e sociali. Le misure, le politiche e l'economia della produzione di salute devono essere portate avanti da uno 'sforzo organizzato' della 'comunità/società' che inizia a livello locale per finire a livello globale. Questa prospettiva ha la possibilità di allargare enormemente i confini della sanità pubblica ma anche l'aspetto negativo di far scivolare potenzialmente tutte le attività nelle mani di altri operatori, non sanitari.
Come diretta conseguenza di questo nuovo e complesso indirizzo è necessaria una modifica organizzativa che preveda l'introduzione ed il potenziamento di un modo nuovo di gestire la sanità. Si tratta di creare un vero e proprio movimento a favore della gestione di sanità pubblica (New Public Management) definita come "la mobilitazione e la gestione di tutte le risorse della società, non solo quelle specificatamente destinate alla sanità, per migliorare lo stato di salute della popolazione mediante qualsiasi mezzo si dimostri appropriato" (Hunter DJ - Berman PC: Public Health management. Time for a new start? Europ. J. Public Health 1997, 7, 345-9). Si tratta di un radicale cambiamento del modo di concepire la missione delle aziende sanitarie e del modo di gestirle. "Ciò che è necessario è un cambiamento di filosofia e di direzione. L'assistenza sanitaria non può essere considerata come un'industria nella quale maggiore management e maggiore competizione possono portare a 'spremere' una maggiore quantità di servizi con una determinata quantità di risorse. Bisognerebbe ritornare all'idea che la salute è un bene pubblico" (European Health Care reform: analysis of current strategies. WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, 1996).
Per gli operatori di sanità pubblica si affaccia dunque la necessità di dedicarsi con maggiore impegno ad almeno quattro compiti, non nuovi, ma sicuramente da risvegliare: o agire come 'testimoni d'accusa' in riferimento a tutti i processi che possono distruggere e/o disturbare la salute dei cittadini; o diventare elementi di monitoraggio, sensibili e critici, sulla qualità della vita e dei fattori determinanti la salute dei cittadini;o agire come agenti per la programmazione strategica di progetti innovativi di sviluppo umano; o diventare uno strumento di supporto per la diffusione di un potere democratico attraverso il coinvolgimento in movimenti sociali e organizzazioni sociali.
L'auspicio per il prossimo anno è quello di suscitare abbastanza interesse nei più diretti interessati, che sono gli igienisti, per questi temi che si ritrovano molto frammentari negli atti del pur recente congresso nazionale di Igiene e sanità pubblica di Fiuggi. Occorre iniziare un ampio e approfondito dibattito che non può che coinvolgere, su iniziativa degli igienisti, tutti gli interessati ('skateholders') sia al buon funzionamento del servizio sanitario nazionale che alla promozione dello stato di salute globale.