In un recente decreto di classificazione delle professioni [2] nella categoria degli "specialisti della salute" non c'è traccia dei medici di sanità pubblica, mentre si fa menzione di molti medici specialisti, tra cui l'epidemiologo, e compare tra i medici generici una figura storica della sanità pubblica, l'ufficiale sanitario, peraltro non contemplata nell'attuale realtà del Ssn. La categoria dei medici di sanità pubblica ha quindi un estremo bisogno di maggiore visibilità sociale. Se non acquista prestigio sociale, oltre alla categoria, ne viene a soffrire l'attività da essa svolta cui non viene riconosciuto il giusto peso nell'ambito delle prestazioni offerte dal sistema sanitario sia pubblico che privato. C'è poi da ricordare come i sistemi sanitari orientati al mercato si basano più sulla domanda privata che sull'offerta pubblica di prestazioni, e più sui servizi erogati ai singoli soggetti che alla collettività. Se è vero che la maggior parte delle attività di prevenzione, specialmente primaria, non avviene su richiesta dei singoli, occorre di conseguenza rendere più autorevole il ruolo di coloro che si occupano di questa materia e ciò accentua la necessità di "professionalizzare" sempre di più gli operatori della sanità pubblica.
"Una professione è costituita da un gruppo di persone, istruite in un determinato ramo del sapere, che possiede un riconoscimento, formale o informale, di monopolio su una parte definita del mercato del lavoro. L'accesso alla professione si basa su un bagaglio di conoscenze specialistiche" [3]. Il riconoscimento di una professione viene determinato dalla capacità di eseguire un particolare tipo di lavoro, o meglio una serie di specifici compiti, associata ad idonee, riconosciute ed apprezzate modalità comportamentali. Una professione non può essere ridotta al possesso di un elevato grado di competenza specialistica, ma è necessario un contesto più vasto: 1. agire in un definito campo di azione; 2. specificare i compiti caratteristici che si devono e/o possono eseguire;
3. ottenere un riconoscimento pubblico dei compiti svolti; 4. possedere un codice etico; 5. mantenere sempre adeguati alle necessità i livelli di competenza [4].
La prima difficoltà da superare è quella di riconoscere il campo di azione della sanità pubblica che, per la sua natura multidimensionale [5], viene talvolta troppo ristretto e talora eccessivamente dilatato. Da una parte viene ridotta ai servizi di igiene ambientale e alla sorveglianza e prevenzione della malattie infettive, altre volte viene identificata con l'intera erogazione dell'assistenza sanitaria, in particolare pubblica, senza alcuna delimitazione. Una ponderata proposta, che rappresenta in pratica la mission professionale, può essere quella che segue: la sanità pubblica deve servire a garantire l'identificazione da parte dello Stato dei bisogni e dei principali problemi sanitari della comunità di riferimento, individuare le azioni necessarie per soddisfare questi bisogni assicurando l'accesso ai livelli essenziali di assistenza, valutare i risultati dei programmi in termini di qualità e le realizzazioni di politica sanitaria.
Aiuta alla definizione dei compiti caratteristici che i professionisti di sanità pubblica debbono svolgere in tale campo di azione l'opera dell'Organizzazione mondiale della sanità che ha istituito nel 1996 un gruppo di lavoro per individuare le funzioni essenziali di sanità pubblica (essential public health functions = EPHFs). Tale gruppo, per prima cosa, ha condotto uno studio a livello mondiale per conoscere l'opinione degli esperti e trovare un consenso in questo delicato settore [6]. Sono state identificate nove principali funzioni:
1. prevenzione, sorveglianza e controllo delle malattie trasmissibili e non trasmissibili (vaccinazioni, controllo delle epidemie, sorveglianza delle malattie, prevenzione degli esiti di malattia);
2. monitoraggio della situazione sanitaria (monitoraggio della morbosità e della mortalità, monitoraggio dei determinanti della salute, valutazione dell'efficacia dei programmi di promozione, prevenzione e assistenza, valutazione dell'efficacia degli interventi di sanità pubblica, valutazione dei bisogni e dei rischi della popolazione in modo da identificare i sottogruppi che necessitano di particolari servizi);
3. promozione della salute (incoraggiamento della partecipazione della popolazione alla gestione della salute, informazione ed educazione sanitaria, nelle scuole, nelle abitazioni e negli ambienti di lavoro e comunitari, volte al miglioramento delle condizioni di vita, collegamenti con gli ambienti politici, con altri settori e con la comunità al fine di promuovere la salute e patrocinare le azioni di sanità pubblica);
4. igiene occupazionale (definizione degli standard sulla salute e sicurezza nei luoghi di lavoro);
5. protezione dell'ambiente (garanzia di interventi sulla sicurezza, protezione e distribuzione dell'acqua, controllo della qualità e della sicurezza degli alimenti, realizzazione di sistemi adeguati di fognatura ed eliminazione dei rifiuti solidi, controllo dei rifiuti e delle sostanze pericolose, misure adatte al controllo dei vettori di malattie trasmissibili, assicurazione delle adatte misure di protezione dell'acqua e del suolo, inserimento delle problematiche di sanità ambientale nelle politiche, nei piani, nei programmi e nei vari progetti in via di attuazione, prevenzione e controllo dell'inquinamento atmosferico, elaborazione di programmi soddisfacenti di prevenzione e promozione ambientale, assicurazione di un'adeguata attività di ispezione, monitoraggio e controllo dei fattori di pericolosità ambientale, controllo delle radiazioni);
6. legislazione e regolamentazione in sanità pubblica (revisione, formulazione ed emanazione di leggi sanitarie, regolamenti e procedure amministrative, legislazione concernente la protezione sanitaria ambientale, ispezioni sanitarie ed autorizzazioni, potenziamento delle attuali legislazioni sanitarie, regolamenti e procedure amministrative);
7. management sanitario (assicurazione di idonee politiche, pianificazioni e management sanitario, uso delle prove scientifiche nella formulazione e miglioramento della politica sanitaria, ricerca della migliore sanità pubblica e del migliore sistema sanitario, collaborazione e cooperazione internazionale in sanità);
8. erogazione di servizi sanitari particolari (servizi di medicina scolastica, servizi di emergenza in caso di disastri, laboratori di sanità pubblica);
9. fornitura di servizi sanitari rivolti a gruppi di popolazione vulnerabili ed ad alto rischio (servizi di assistenza materna e di pianificazione familiare, assistenza a neonati e bambini).
Le specialità dell'area di sanità pubblica nell'ambito del servizio sanitario nazionale [7], e l'istituzione dei Dipartimenti di prevenzione in ogni Azienda sanitaria locale potrebbero garantire lo svolgimento delle principali funzioni attribuite dall'OMS alla sanità pubblica, ma non assicurano assolutamente né la loro operatività, né l'attribuzione di queste attività ad una specifica categoria di operatori di sanità pubblica. Operatività che spesso, nella pratica, viene impedita proprio da una mancata specifica attribuzione.
Per quanto riguarda il riconoscimento pubblico della professione, se nessuno dei critici osservatori dell'efficacia dei servizi sanitari ha potuto mettere in dubbio, a fronte dei grandi successi ottenuti e dimostrati, la potenza delle attività di prevenzione delle malattie, pochi ne hanno riconosciuto il merito ai professionisti di sanità pubblica. Senza contare che, mai come ora, la tutela della salute e la sua promozione sono oggetto dell'interesse della popolazione [8] ma, paradossalmente, scarsi riconoscimenti vengono attribuiti proprio alla disciplina (ed ai suoi cultori) che, gettando le basi scientifiche e suggerendo le opportune strategie, ha promosso questo buon risultato. L'attenzione alla dieta, al consumo di alimenti controllati, alla prestanza fisica, alla cura del corpo ed a stili di vita più salubri sono diventati ambitissimi oggetti commerciali dando luogo allo sviluppo di una fiorente industria di pubblicazioni, palestre, medicine alternative, alimenti biologici, trattamenti rilassanti e così via. In verità l'attenzione prestata, malgrado l'opposta affermazione, più alla prevenzione delle malattie che alla promozione della salute ha lasciato nelle mani dell'imprenditoria commerciale il marketing sanitario su questi aspetti. Basti pensare come, a fronte di queste dominanti manifestazioni, i programmi di educazione alla salute allestiti dalle autorità sanitarie paiono quanto mai modesti e ristretti: un impegno in attività di marketing sociale potrebbe aiutare a sollevare le sorti delle professioni di sanità pubblica.
Il riconoscimento pubblico dei compiti svolti si completa con un codice etico, cioè una serie di regole che godano dell'approvazione della società. La professionalità è essenzialmente una serie di comportamenti a valenza sociale, comportamenti che debbono quindi essere coerenti con il corrente modo di pensare della gente. Non vi è dubbio che la gran parte delle misure messe in atto negli ultimi anni per razionalizzare il sistema sanitario sollevino problemi etici come la stessa introduzione di regole di mercato in sanità, l'aziendalizzazione, i vincoli economici stabiliti per budget, la competizione dei fornitori, l'introduzione di linee guida, il pagamento a prestazione, la libera professione intramoenia e così via. La "peculiarità" di essere medici ha esentato i professionisti della sanità pubblica di elaborare un proprio codice etico anche se le decisioni rispettose di un'etica pubblica, basata sull'appropriatezza sociale, potevano entrare in conflitto con quelle di un'etica medica, basata sull'appropriatezza riferita al singolo paziente [9]. Esplicare funzioni in nome e per conto dello Stato, tipico per i professionisti della sanità pubblica, offre un modico supporto in quanto lo Stato etico non ha mai, e tanto meno oggi, ottenuto soverchia fiducia da parte della gente. Scarso aiuto a questo proposito offre poi il vigente Codice deontologico che si limita ad affermare che "il medico che svolge funzioni di direzione o di dirigenza sanitaria nelle strutture pubbliche o private deve garantire, nell'espletamento della sua attività, il rispetto delle norme del Codice di Deontologia Medica" ispirato appunto all'etica medica [10]. Se è vero come è vero che l'etica delle relazioni tra singolo medico e i suoi pazienti è chiara e supervisionata dall'Ordine professionale e l'etica delle ricerche cliniche si attua nell'ambito di precise normative, addirittura sovranazionali, allora sarebbero altamente auspicabili disposizioni o autodisposizioni formali a contenuto etico per i professionisti della sanità pubblica.
Infine, ci sono due risposte all'esigenza di mantenere sempre adeguati alle necessità i livelli di competenza: la prima è che un alto livello di professionalità non può fare a meno di organizzazioni professionali che, oltre ad assolvere ad una funzione associativa (consentire e convincere cioè i membri a fornirsi aiuto reciproco in modo da elevare il loro livello culturale e proteggere la reputazione collettiva) dovrebbe assumersi la responsabilità di fornire una garanzia delle capacità dei propri membri mediante l'accreditamento dei propri soci [11]. La seconda, non sempre avvertita, è la disponibilità dei componenti della professione ad impegnarsi nell'auto-disciplina e nella riprensione, più a livello privato che pubblico, dei membri che mostrano una performance di basso livello, prevenendo altresì tutte le situazioni che possono contribuire a ridurre l'immagine pubblica della professione.
Un'occasione che non deve andare sprecata è la partecipazione obbligatoria alla formazione continua [12] in quanto può essere utilizzata proprio per colmare quelle lacune di professionalità tanto desiderate quanto difficili da ottenere. Non appare superflua una riflessione su questo delicato argomento per richiamare l'attenzione sia di coloro che si apprestano ad offrire iniziative formative che di coloro che sono chiamati a procurarsi crediti formativi nell'ambito del prossimo triennio.