La sanità pubblica, per gli stretti legami che la unisce alla Politica (1), non può che risentire degli avvenimenti accaduti nel 2001, il primo di un nuovo secolo e di un nuovo millennio. Un importante elemento è stato il cambiamento di direzione politica del Paese, avvenuto a maggio, a seguito del risultato elettorale favorevole alla coalizione di centrodestra, dopo molti anni di governo di quella di centrosinistra. Il Federalismo (2) rappresenta un secondo elemento di grande impatto sanitario, carico di potenziali attese ma anche fonte di grandi preoccupazioni (3).
Si è subito iniziato un dibattito - e non poteva essere diversamente - sulle modifiche da apportare al sistema sanitario che era stato appena ridisegnato dalla cosiddetta "riforma ter" (4), e che aveva ottenuto un lusinghiero apprezzamento nella valutazione dei sistemi sanitari di tutto il mondo fatta dall'Organizzazione mondiale della sanità (5).
È apparso subito chiaro che non sarebbe bastato un cambiamento di obiettivi politici (federalismo verso centralizzazione) e dell'orientamento ideologico del sistema (privatistico verso statalista) se non accompagnato a modifiche istituzionali e/o strutturali. In caso contrario, le esistenti strutture organizzative e di gestione avrebbero continuato a funzionare secondo modalità tradizionali, ostacolando qualsiasi tentativo di trasformazione, senza contare che tutte le proposte di cambiamento di una organizzazione di servizi, in particolare quelle di carattere professionale, finiscono per invocare invariabilmente la necessità di un "mutamento culturale" o di "un cambio di mentalità" dei suoi attori, fornitori e consumatori di servizi sanitari.
In una situazione di un nuovo indirizzo politico generale a livello nazionale e di impulso alla istituzione dei sistemi sanitari regionali occorre ribadire gli obiettivi sostanziali di
ogni sistema sanitario:
1. il miglioramento dello stato di salute medio della popolazione;
2. la riduzione delle diseguaglianze dello stato di salute;
3. l'aumento del benessere percepito dagli individui, attraverso una maggiore attenzione ai desideri ed alle aspettative dei cittadini.
Per quanto riguarda il primo obiettivo, si sta prendendo atto che l'assistenza sanitaria
ha come missione il miglioramento dello stato di salute medio della popolazione.
Una consapevolezza che appare ovvia ma che è stata messa in discussione dall'accertamento che questa relazione non è né lineare né scontata, perché non
sempre l'assistenza sanitaria, intesa come erogazione di interventi sanitari, produce un miglioramento dello stato di salute della popolazione (6) ed in ogni caso sussiste una chiara difficoltà di determinare gli effetti degli interventi sanitari. Si spiegano così gli sforzi che si stanno compiendo di misurare, con analisi di costo-efficacia, cosa si può ricavare dagli interventi sanitari in termini di salute a parità di risorse impiegate.
Le diseguaglianze dello stato di salute nella popolazione, secondo obiettivo, spingono all'approfondimento non solo delle loro cause ma anche di chi trae maggiore (e chi minore) beneficio dalla spesa pubblica sanitaria. Anche se questo tipo di studi,
a confine tra il sanitario ed il sociologico, sono iniziati da pochi anni, è stato facile individuare clamorose diseguaglianze, in associazione o a causa, delle diseguaglianze socioeconomiche nella popolazione (7). L'assistenza sanitaria dovrebbe essere uno strumento per alleviare la carenza di salute, intesa in senso più ampio possibile, privilegiando i soggetti relativamente più poveri, in modo da massimizzare il rapporto costo-beneficio per la società nel suo complesso. Le ricerche sulle diseguaglianze dello stato di salute sono ancora sporadiche in Italia mentre dovrebbero diventare sistematiche. La riduzione delle diseguaglianze di salute, soprattutto se correlata alle diseguaglianze economiche, non è un obiettivo orientato ideologicamente, ma risponde
a concrete esigenze economiche: dato l'elevato livello di salute raggiunto nel nostro Paese (8), risulta infatti oggettivamente più conveniente (9) cercare di eliminare le diseguaglianze che cercare di raggiungere livelli di salute ancora più elevati, utilizzando politiche di promozione della salute non affidate al solo sistema sanitario (10). Di fatto l'assistenza sanitaria è stata a lungo destinata indiscriminatamente a tutti coloro che venivano colpiti da condizioni per le quali erano disponibili interventi sanitari, senza nemmeno la garanzia che si trattava di interventi di elevato costo-efficacia.
Per quanto riguarda il terzo obiettivo è certo che per le persone la salute è un valore, forse in assoluto il più importante: il singolo individuo, quando si accorge di una perdita
o un declino dello stato di salute, pretende servizi sanitari, senza badare a spese (11).
Di qui il dilemma di una scelta politica che si deve collocare fra, da una parte, l'affidare completamente ai singoli individui la responsabilità di tutelare la propria salute (riducendo l'impegno dello Stato) e, all'estremo opposto, "guidare" in maniera più o meno cogente
i comportamenti individuali (atteggiamento paternalistico dello Stato). L'orientamento politico dei Governi stabilisce sia l'estensione dell'offerta pubblica di servizi, che potrebbe essere limitata a quelli per i quali il mercato non può funzionare (ad esempio la prevenzione), sia il grado di libertà dei cittadini di scegliere, a loro insindacabile giudizio, il luogo di cura, pubblico o privato che sia.
Le Riforme della Sanità italiana finora non sembra abbiano sufficientemente prestato attenzione alla "centralità del cittadino", intesa come partecipazione attiva e collaborativa del cittadino con le autorità sanitarie, se una fonte non sospetta può affermare che "il giudizio che gli italiani generalmente riservano al Ssn appare a tutt'oggi piuttosto negativo" (12). Le riforme future dovranno faticare non poco per ottenere successi in questa direzione. Tutto l'impianto legislativo socio-sanitario-assistenziale del nostro paese ha carattere prescrittivo e poco è stato fatto per "la formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di una adeguata educazione sanitaria del cittadino e della comunità" che pure era un obiettivo della istituzione del nostro Servizio sanitario nazionale. Non è un caso che la sanità pubblica sia diventato un territorio presidiato più dalle forze dell'ordine pubblico (Magistratura, Carabinieri, Pubblica sicurezza, Guardia di Finanza) (13) che dagli operatori sanitari e che le misure di controllo e punitive prevalgano su quelle educative e persuasive (come ad esempio
nella lotta al fumo).
I medici di sanità pubblica, nel corso delle continue Riforme del sistema sanitario, sono stati troppo coinvolti nei complicati procedimenti organizzativi e gestionali e hanno invece prestato scarsa attenzione ai tre obiettivi fondamentali dei sistemi sanitari: determinazione degli effetti degli interventi sanitari sulla salute della popolazione,
misura delle diseguaglianze dello stato di salute nella popolazione, acquisizione dell'attiva partecipazione sia degli individui che delle comunità in tutte e decisioni che interessano la salute.
Qualsiasi sia la soluzione che il Governo si accinge a compiere nei confronti del sistema sanitario, non potrà evitare di richiedere l'impegno dei medici di sanità pubblica, con le conseguenti responsabilità che sono state finora eluse.