Un tempo fluido, in cui prevalgono non certezze scientifiche ma opinioni, talvolta ardite, caratterizza questa stagione. Si avverte la necessità di fermarsi a riflettere, per liberarsi da un crescente scetticismo, per contrastare la caduta di credito di ogni riferimento di programmazione dell'azione pubblica. I dati demografici segnalano un cambiamento radicale della struttura della popolazione e quelli epidemiologici riscontrano il tendenziale aumento delle fragilità che si accompagnano all'invecchiamento, alla disabilità, alle malattie mentali, alle tossicodipendenze, alla immigrazione, alla reclusione ed agli altri fenomeni di perdita di salute per cronicità, disagio o semplicemente povertà. (1)
È facile osservare che i sistemi sanitari stanno soffrendo la discrepanza tra risorse disponibili e bisogni di assistenza e di protezione sanitaria e sociale e non è casuale che, per tale motivo, si rende sempre più necessario sottoporre a scrutinio la performance dei sistemi sanitari (2) attraverso anche il ricorso alla impostazione manageriale della gestione dei servizi sanitari (3). Se si potesse disporre di un sicuro sistema di indicatori atto a misurare i risultati/effetti dei sistemi sanitari sarebbe più facile determinare dei livelli di assistenza adeguati e non basati solamente su criteri economici. Tali indicatori sarebbero di utile supporto al management sanitario che avrebbe sicuri riferimenti per valutare l'efficacia della sua gestione. Ciò potrebbe permettere infine l'introduzione di nuovi metodi di gestione basati su prove di efficacia.
In Italia si stanno attuando riforme anche se non è ancora del tutto chiara la coerenza del loro disegno strategico (non è senza conseguenze il cambiamento della guida politica del paese a seguito delle elezioni del 13 maggio 2001) ed è quasi completamente assente l'auspicato sistema di indicatori. I cambiamenti tendono ad ispirarsi al "processo di riforma dei sistemi di welfare che ha impegnato tutti gli stati dell'Unione Europea in tempi diversi e con modalità specifiche ma è sembrato e sembra essere generalmente condotto all'insegna di un omogeneo riferimento: creare le precondizioni legislative e programmatiche per rendere i sistemi statali di welfare più federali, più integrati, più aziendalizzati". (4)
La riforma federalista in atto in Italia porterà inevitabilmente, nonostante ogni volontà di porre mano a correttivi, alla creazione di 21 servizi sanitari (regionali/provinciali) con vantaggi e svantaggi ai fini della tutela e promozione della salute. Tra i vantaggi ci potrà essere una diversa, auspicabile differenziazione della organizzazione e gestione dei servizi; tra gli svantaggi il pericolo di un superamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA), unico e fragile baluardo alla uniformità territoriale dei servizi e delle conseguenti prestazioni. Si può correre il rischio che interventi di prevenzione (non precisati nei LEA) possano essere erogati gratuitamente solo in alcune regioni ed addirittura in non tutte le Aziende sanitarie della stessa regione (l'applicazione dei ticket sanitari, diversi per modalità e grado, decisi dalle regioni, è un segnale forte di questo indirizzo).
Gli innumerevoli provvedimenti legislativi che hanno interessato la sanità nell'ultimo anno hanno decisamente puntato alla stabilizzazione della spesa sanitaria ed a porre vincoli economici più cogenti, in pratica devolvendo la responsabilità della spesa alle regioni (anche se tale soluzione potrebbe dimostrarsi non idonea a contenere la spesa sanitaria). La creazione dei servizi sanitari regionali tende ad evidenziare maggiormente la diversa impostazione ideologica, con regioni (come Lombardia, Liguria, Piemonte) che hanno adottato regole più vicine al libero mercato, e con regioni (come l'Emilia-Romagna, la Toscana, le Marche e l'Umbria) che non hanno abbandonato il modello dirigista di governo della sanità. Le prime, pur permanendo forti i richiami all'universalità dell'accesso e ad una visione solidaristica della sanità, incoraggiano la competizione tra erogatori di prestazioni (pubblico verso pubblico, pubblico verso privato, privato verso privato). Il governo regionale delle seconde detiene ogni potere di pianificazione e finanziamento, vedendo il servizio privato come integrativo di quello pubblico. Le altre regioni hanno optato per sistemi intermedi a queste due opposte visioni oppure non si sono affatto schierate a favore di una delle due posizioni.
Senza entrare nella diatriba delle due posizioni politiche, si conferma comunque la necessità di entrare in possesso di dati epidemiologici che possano misurare la performance delle due tipologie di sistema di erogazione dei servizi sanitari e monitorare in maniera imparziale l'impatto delle differenti strategie organizzative e gestionali sulla salute della popolazione. (5)
Non sarà facile determinare i risultati in termini di stato di salute globale della popolazione, ma saranno con tutta probabilità evidenziate macroscopiche differenze sulla qualità dei servizi forniti. Queste differenze, già esistenti, si andranno ad accentuare perché le modifiche organizzative proposte puntano proprio ad ottenere questo risultato. La ricaduta di questo evento sulla domanda sanitaria, sulla migrazione sanitaria degli assistiti, sui flussi finanziari intra- ed inter- regionali, sulla mobilità degli operatori sanitari formerà ulteriore argomento di studio ed approfondimento.
Gli argomenti cui bisognerà prestare maggiore attenzione saranno molto plausibilmente quelli che esprimono le preoccupazioni dei cittadini nei confronti dei servizi sanitari di tutte le regioni: (6) 1. il razionamento delle prestazioni; 2. le carenze della rete territoriale di assistenza primaria e riabilitativa; 3. il peso della burocrazia; 4. gli errori dei medici.
La riforma che, una volta portata a termine, avrà la potenzialità di incidere maggiormente in termini di tutela, e specialmente di promozione, della salute è quella sociale. (7) Il motivo va ricercato nella transizione demografica ed epidemiologica che sollecita in maniera indilazionabile l'integrazione di interventi di natura sociale e sanitaria. Anche se muove i primi passi, la pratica dell'integrazione tra servizio sociale e servizio sanitario è tuttavia cresciuta, grazie dell'autonomia funzionale accordata ai distretti (almeno in alcune regioni) ed all'esperienza di molte realtà territoriali, offrendo notevoli stimoli di rinnovamento delle modalità per la tutela della salute. (8) Ciò anche se, in carenza di un numero sufficiente di idonee figure professionali (il dirigente dei servizi sociali è presente solo in poche realtà), la integrazione tra assistenza sanitaria e sociale, specialmente a livello periferico, dovrà essere governata da chi ha fatto della organizzazione e gestione dei servizi sanitari la propria attività professionale.
Per concludere, ognuno dei tre settori di riforme in atto nel nostro paese, istituzionale, sanitario e sociale, ha il potenziale di fornire più autorevolezza agli operatori di sanità pubblica, ma anche di impegnarli prima culturalmente e poi professionalmente. Si sono infatti create le premesse per una azione più capillare (decentramento amministrativo), più autonoma (autonomia aziendale e distrettuale), più vicina ai cittadini (9), in grado di trasformare gli operatori da "burocrati" in "professionisti" della tutela della salute. Si avverte infatti "l'esigenza di passare dal 'welfare state' alla 'welfare community'", uno slogan entrato nel gergo politico e che nasconde molti intenti, spesso tra loro contrastanti. Nelle buone intenzioni, si tratta di passare da uno stato assistenziale, che al vertice della piramide distribuisce assistenza e benessere, ad una comunità intera che assume in prima persona la responsabilità del proprio 'benessere'. I candidati naturali per dirigere (nel senso di indicare la direzione) questo processo sono gli operatori di sanità pubblica impegnati nell'attività di direzione (nel senso di governo) dei servizi sanitari.