Governo clinico (Clinical Governance) e Sanità pubblica

Il disegno di legge sul governo clinico presentato recentemente dal ministro della
salute Sirchia(1) ha dato luogo a molti commenti, in generale non positivi, da parte di
numerose componenti del Servizio sanitario nazionale(2). Il clamore suscitato dalla
proposta di introdurre la figura di un “coordinatore clinico” nell’ordinamento delle
Aziende sanitarie ha avuto il merito di richiamare l’attenzione sulla “clinical
governance”, una strategia di cui si sente fortemente la mancanza nel nostro Servizio
sanitario nazionale.
Va innanzitutto premesso che la nomina di un “coordinatore clinico aziendale” poco
ha a che vedere con il governo clinico, nella accezione con la quale è stato introdotto
nel Servizio sanitario nazionale britannico(3). La clinical governance è stata infatti
definita dal ministero della sanità inglese come “l’insieme degli strumenti organizzativi
attraverso i quali le istituzioni del NHS assumono una diretta responsabilità per il
miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e per mantenere elevati livelli di
servizio, attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie per favorire
l’espressione dell’eccellenza professionale”(4).
Si tratta quindi di un’idea tanto semplice da esprimere quanto complessa da tradurre
in azioni concrete, e che ha prodotto una vastissima letteratura nello sforzo di esplicitare
tutti gli aspetti inerenti a questo concetto(5), senza contare la istituzione di numerose
specifiche Agenzie(6) per la sua realizzazione.
Alla semplicistica ipotesi che la presenza di un “coordinatore clinico aziendale” -
ammesso che il provvedimento venga trasformato in legge - sia sufficiente a creare
una forma di governo clinico nell’ambito del Ssn si oppone la constatazione che il
rinnovamento deve riguardare atteggiamenti e comportamenti di tutti i membri
dell’organizzazione.
Il termine di clinical governance(7) viene infatti usato per abbracciare tutte le attività
che sono state proposte per migliorare la qualità dei servizi sanitari, comprese quelle
strumentali quali il monitoraggio dei processi assistenziali e la valutazione dei risultati,
e talmente numerose e variegate da rendere difficile anche farne un mero elenco(8).
Nella presentazione del citato documento(3), le parole del ministro della sanità
dell’epoca, Frank Dobson, sono altamente significative delle intenzioni “politiche” della riforma del NHS, soprattutto per quanto riguarda la centralità che assume la
qualità nell’erogazione dell’assistenza sanitaria(9), il superamento della cultura
economicista(10), il sostegno delle Agenzie deputate a garantire i vari aspetti della
qualità(11), la diffusa responsabilità del governo clinico(12), e gli obiettivi e la lunga
durata del progetto(13).
Come si vede, partendo dall’idea di base che la qualità dell’assistenza non è
attribuibile al comportamento di singoli soggetti, viene caldeggiato l’approccio
sistemico che richiede il coinvolgimento di tutte le componenti del servizio sanitario,
senza distinzione di ruolo (medico, infermieristico, tecnico, amministrativo ecc.),
di funzioni (ospedaliere, territoriali), di attività (prevenzione, cura, riabilitazione),
di livelli organizzativi (aziendale, unità operativa, singoli individui). Tanto che si
è posto particolare impegno nell’illustrare le possibilità di realizzazione del governo
clinico nei vari settori del NHS, in particolare l’assistenza sanitaria di base(14).
Trova quindi conferma la natura diffusa del governo clinico peculiare delle aziende
sanitarie, in alternativa a quello che in termini aziendalistici viene chiamato
“corporate governance”, cioè delle condizioni, dei meccanismi e degli strumenti di
gestione clinica e finanziaria che assicurano che le aziende siano gestite in modo
efficiente in funzione del pubblico interesse. La governance è una modalità di
governare(15) sistemi complessi caratterizzati da forti autonomie(16) che, in quanto
forti, si influenzano e si limitano a vicenda, ed in presenza di una confusione di
responsabilità come si verifica laddove operano reti di individui o di strutture autoorganizzate e laddove c’è da difendere interessi non solo economici ma di valori
(come la salute). Oltre a queste situazioni, la governance è consigliata specialmente
laddove si intende passare dalla produzione di prestazioni alla erogazione di servizi,
in quanto ciò richiede la collaborazione di più professionalità, talora presenti in
settori diversi del sistema (ad es. servizi sociosanitari o servizi di tutela ambientale),
trovando un equilibrio nelle relazioni fra ed entro team multiprofessionali.
Ma non basta, in quanto con la clinical governance si è inteso superare, attuando
radicali cambiamenti di natura culturale, organizzativa, gestionale, i conflitti
“endemici” di ogni sistema sanitario. Innanzitutto cercare di eliminare la tensione
“fisiologica” tra buona pratica assistenziale (preventiva, curativa e riabilitava) a
favore dei singoli soggetti e tutela degli interessi dell’intera popolazione. Ciascun
operatore dovrebbe contemperare entro l’esercizio della pratica clinica sia la
tradizionale funzione professionale, sia la nuova funzione gestionale(17), anche se
comporta una doppia e potenzialmente conflittuale responsabilità nei confronti
dell’azienda e nei confronti del singolo paziente.
Inoltre la clinical governance dovrebbe riuscire a rimuovere il conflitto fra la
componente professionale e la componente amministrativo-gestionale dell’azienda,
rappresentata quest’ultima in particolare dall’organo monocratico del direttore
generale, di nomina fiduciaria, di esperienza professionale indefinita e di
formazione imprecisata. Alla luce di una condivisa missione di miglioramento
della qualità totale le scelte gestionali non dovrebbero ignorare il loro impatto
sulla funzione assistenziale, mentre le decisioni assistenziali assunte dai clinici
per il singolo paziente dovrebbero necessariamente considerare la loro ricaduta
gestionale.
Inoltre la clinical governance intende riaccendere nella dirigenza sia gestionale che
professionale il vetusto “spirito di servizio” (o se si preferisce “senso di responsabilità”)
tipico delle aziende che producono servizi alla persona e che è andato perso nell’ambito
dei servizi pubblici per la accentuata importanza data ai diritti rispetto ai doveri dei
pubblici dipendenti in genere, e della sanità in particolare.
Ed infine al centro della clinical governance c’è, al contrario di quello che succede in
Italia, tutta la filosofia pragmatica anglosassone nel senso di fare tesoro delle esperienze,
buone o cattive che siano. Ogni struttura sanitaria inglese ha il dovere di pubblicare i
risultati ottenuti con l’applicazione del governo clinico facendone partecipi le altre.
Si può dire, con le parole di un giornalista(18), che il disegno di legge Sirchia è una
operazione squisitamente politica e c’è da chiedersi quindi perché si desidera la presenza
di un “coordinatore clinico aziendale” e non la fondazione di un vero governo clinico
delle aziende sanitarie stante che, a distanza di qualche anno(19), non è ancora stata
data a questa domanda una risposta soddisfacente.
Ad onor del vero elementi riferibili alla clinical governance inglese si ritrovano espressi
nella vigente normativa italiana(20) ma non facenti parte di un disegno strategico
completo e soprattutto non accompagnati da una volontà di realizzazione.
C’è molto da imparare dalla esperienza inglese: in primis aver messo in primo piano
il tema della qualità dell’assistenza, poi l’abitudine a rendere manifesti ed espliciti i
tentativi sperimentali ed infine la responsabilità di governance che grava su tutti
coloro che hanno una qualche funzione dirigenziale. Si tratta di tre iniziative: qualità
dell’assistenza, diffusione della cultura organizzativa e responsabilità accompagnata
dalla possibilità di fornire prove di ciò che si sta facendo (accountability)(21), di cui il nostro Ssn ha tanto bisogno.

Augusto Panà, Armando Muzzi